As expert consensus has been arisen about universal antiparasitic treatment for all patients infected with Trypanosoma cruzi, most important drugs licensed for Chagas disease treatment are reviewed: nifurtimox and benznidazol, their mechanisms of action, doses, treatment schedules, adverse effects and contraindications. Two other drugs used for Chagas disease treatment, for which a Chilean experience may be exhibited, are allopurinol and itraconazole. Indications for treatment of Chagas disease in immunocompetent patients and inmunocompromised hosts are detailed. This chapter refers besides to the evaluation and monitoring of antiparasitic therapy in inmunocompromised patients, the availability of drugs and includes various forms facsímiles suggested to perform clinical and laboratory follow up of patients that undergo treatment, indicating the prescribed drug, adverse effects and time of follow up.

Con el consenso de expertos de que todo paciente infectado con Trypanosoma cruzi debiera recibir tratamiento anti-parasitario, se revisan los principales medicamentos aprobados para la enfermedad de Chagas: nifurtimox y benznidazol, sus mecanismos de acción, dosis, duración del tratamiento, efectos adversos y contraindicaciones. Se mencionan otros dos medicamentos utilizados en el tratamiento, en el que existe alguna experiencia nacional, como son allopurinol e itraconazol. Se revisan las indicaciones de tratamiento de la enfermedad de Chagas en personas inmuno-competentes y las indicaciones de tratamiento en hospederos inmunodeprimidos. Este capítulo finaliza abordando la evaluación y monitorización de la terapia antiparasitaria en inmunodeprimidos, la disponibilidad de medicamentos e incluye facsímiles de formularios sugeridos para realizar el seguimiento clínico y de laboratorio de los pacientes que son sometidos a tratamiento, indicando el fármaco utilizado, los efectos adversos y el tiempo de seguimiento.

In this fifth part of Guidelines for Chagas disease, diagnostic techniques for Trypanosoma cruzi infection in humans are reviewed, the interpretation of laboratory results and an algorithm for laboratory diagnosis in immunocompetent hosts are presented. Chagas disease may be diagnosed by three kinds of techniques: direct, which allow detect the presence of the parasite in different kind of samples; indirect, based on the search of immune specific response against T. cruzi antigens and molecular, which detect parasite genetic material. Direct techniques are utilized mamly in acute phase of disease, as the parasite is present in blood of infected host. These techniques do not require be confirmed by other methods. For chronic undetermined phase and for symptomatic phase it is recommended to use indirect techniques; generally, immunoassay techniques (ELISA) that detect IgG antibodies directed against T. cruzi antigens are performed. As false positive results are possible, a positive or undetermined result must be confirmed by at least another technique (indirect immunofluorescence or indirect hemmaglutination). In Chile, confirmation of infection is performed by the Instituto de Salud Pública National Reference Laboratory or at surrogate centers. Molecular methods may be used to make the diagnosis in acute or chronic phase of infection, with more accuracy in the acute phase, and it is mainly recommended to diagnose vertical transmission of T. cruzi as early diagnosis of congenital infection increases the possibility to cure the sibling and besides it is a good marker to evalúate the effectiveness of treatment.

En esta quinta parte de las Guías Clínicas de enfermedad de Chagas, se revisa el diagnóstico de la infección por Trypanosona cruzi en humanos, la interpretación de los resultados y un algoritmo de diagnóstico de laboratorio en inmunocompetentes. La enfermedad de Chagas se puede diagnosticar por medio de tres tipos de técnicas: directas, que permiten evidenciar la presencia del parásito en diferentes tipos de muestras; indirectas, que corresponden a la búsqueda de anticuerpos específicos contra antígenos de T. cruzi y moleculares, basadas en la detección del material genético del parásito. Las técnicas directas se emplean, de preferencia, en la fase aguda de la enfermedad, donde es posible detectar al parásito circulando en el torrente sanguíneo de la persona infectada. Estas técnicas no requieren ser confirmadas por otros métodos. Para la fase crónica indeterminada y para la fase sintomática es recomendado el uso de las técnicas indirectas; generalmente se emplean técnicas de inmuno ensayo (ELISA) que detectan anticuerpos de tipo IgG contra antígenos de T. cruzi. Por la posibilidad de reacciones falsas positivas, la recomendación es que los resultados positivos o indeterminados sean confirmados con, a lo menos, otra técnica diferente (inmunofluorescencia indirecta o hemaglutinación indirecta). En Chile la confirmación es realizada por el Laboratorio Nacional de Referencia del Instituto de Salud Pública y los centros autorizados por éste. Los métodos moleculares pueden ser empleados para el diagnóstico en fase aguda o crónica, teniendo mayor rendimiento en la primera, y su uso es recomendado principalmente como apoyo para la pesquisa de hijos de madres infectadas en la transmisión transplacentaria de la infección donde el diagnóstico precoz aumenta las posibilidades de cura del niño y es un buen marcador para evaluar el éxito del tratamiento.

In this chapter it is emphasized the importance to guarantee safety and high quality blood transfusions. Besides, the following topics are analyzed: the importance of Trypcmosoma cruzi infection acquired by blood transfusions, the obligatory screening implemented in Chilean blood banks and serological diagnostic techniques used that for, the seroprevalence observed, the importance to confirm results and methods recommended in this purpose and, to notify the donor once the infection is confirmed. In addition a facsímil of a letter used to notify the positive donor is included as guidelines to make advice after, attaching a pro-forma of clinical-epidemiological registration to refer the donor to medical evaluation and treatment

En este capítulo se establece la importancia de otorgar seguridad desde el punto de vista biológico y garantizar transfusiones de calidad y sin agentes infectantes detectables. Se analiza la importancia de la infección por Trypanosoma cruzi a través de transfusión sanguínea, el tamizaje obligatorio que se efectúa en Chile y las técnicas serológicas empleadas, la seroprevalencia encontrada en los bancos de sangre, la importancia de la confirmación y las técnicas empleadas y, la notificación al donante una vez confirmada la infección. Se acompaña de una carta tipo de notificación al donante positivo y una interesante guía para efectuar la consejería que debe seguir a la notificación, adjuntándose un formato de una ficha clínico-epidemiológica para su derivación a médico para estudio y tratamiento

A summary of different kind of immune supressed hosts and the importance of Tryponosoma cruzi infection in this group of patients is presented. Then, most relevant aspects of immune compromised host-parasite interaction are analyzed such as the moment of acquiring the infection, immune compromise level, mechanisms of acquisition the infection and geographic region. Clinical features of primary infection and reactivation of infection in chronic Chagasic patients are described making especial emphasis in solid organ transplant and BMT. Chagas disease in AIDS patients is discussed including its treatment, follow up, monitoring the immune compromise level and prophylaxis

Se revisa someramente los diferentes tipos de inmu-osupresión y la importancia de la infección por Trypa-nosoma cruzi en este tipo de pacientes. Se analizan los aspectos más relevantes de la relación hospedero inmunocomprometido-r. cruzi, tales como el momento de la infección, grado de inmunocompromiso, mecanismos de adquisición de la infección y área geográfica. Se presenta el cuadro clínico en el caso de primoinfección, como así también en la reactivación de la infección en pacientes chagásicos crónicos, haciéndose hincapié en el trasplante de órganos sólidos y precursores hematopoyéticos. Mención especial se hace de la enfermedad de Chagas en pacientes con SIDA, destacando el cuadro clínico y enfatizando en su tratamiento, seguimiento, monitorización del nivel de su compromiso inmunológico y profilaxis

The authors present an abridged history from their personal point of view of public health dealing with communicable diseases in Chile, in reference to an article previously published in Revista Chilena de Infectología. They do not agree with the mainly critical view of the author. They recognize that although there is a lot to be done on this matter, Chile has been a pioneer in Latin America in many policies relating to the control of these infections, having been recognized by international organisms. The relationship between the National Institute of Public Health, the Ministry of Health and the Laboratory Network, has strongly contributed along the years to concrete sanitary achievements in the field of transmissible diseases which are a pride for our country

Los autores, en referencia a un artículo anterior en esta revista, hacen un resumen de su propia perspectiva histórica acerca del manejo de la salud pública en Chile en relación a enfermedades transmisibles, que no coincide con los planteamientos básicamente críticos efectuados por el autor de dicho artículo. Se reconoce que existe mucho camino por andar en esta materia, pero que los esfuerzos realizados en Chile son muy significativos y no pueden desconocerse, incluso muchos resultan pioneros o líderes en América Latina, lo cual ha sido reconocido reiteradamente por los organismos internacionales del sector. La relación entre el Laboratorio Nacional y de Referencia (Instituto de Salud Pública de Chile), el Ministerio de Salud (Epidemiología y Disam) y la red de laboratorios, ha contribuido fuertemente a lo largo de muchos años, a la concreción de logros sanitarios que nos enorgullecen en el ámbito de las infecciosas transmisibles

The different stages of Chagas disease in adults: acute, undetermined or latent and chronic phases are described. This document contains guidelines for etiological diagnosis of Chagas disease and its treatment. In chronic phase, as cardiac and digestive system (esophagus and colon) are affected, symptoms and signs, evolution of the disease, laboratory analysis and treatment are described. The following topics in congenital Chagas disease are boarded: its prevalence in pregnant women, the importance of mother phase of disease, repercussions of the parasite transmission to the fetus, the frequency of transmission, how the infection to the fetus is produced, the importance of chronic infection in consecutive pregnancies, and clinical consequences to the newborn infant including symptoms of congenital disease. Concomitance with human immunodeficiency virus is commented. No vertically transmitted Chagas disease in infancy and adolescents has similar clinical manifestations as in adults. Direct and indirect laboratory tests of infection are described and an algorithm for diagnosis and follow up of vertical transmission of Trypccnosoma cruzi is presented

Se describen las distintas etapas de la enfermedad en el adulto: aguda, indeterminada o latente y crónica. Se menciona cómo se realiza el diagnóstico etiológico y la indicación de tratamiento. En la etapa crónica, cuando existe compromiso cardíaco así como también digestivo (esófago o colon), se mencionan los síntomas y signos, la evolución, los exámenes de apoyo diagnóstico y el tratamiento. Se analiza la enfermedad de Chagas congénita desde su prevalencia en la embarazada, la etapa de la enfermedad en la madre, las repercusiones de la transmisión del parásito sobre el producto de la concepción, la frecuencia de la transmisión, cómo se produce la infección del feto, la situación en embarazos sucesivos, hasta las consecuencias sobre el recién nacido, incluyendo la sintomatología cuando éste nace enfermo. Se comenta la concomitancia con la infección por virus de inmunodeficiencia humana. Las formas de presentación no vertical en la infancia y adolescencia no difieren de la enfermedad de Chagas en el adulto. Se menciona el diagnóstico directo e indirecto de la infección y se presenta un algoritmo del diagnóstico y seguimiento de la infección vertical por Tripanosoma cruzi.

The natural existence of this vectorial zoonosis and the development since 1991 of initiatives in the American Region in order to control Chagas Disease, did necessary to prepare this document to update the knowledge about the disease and to exhibit guidelines for healthcare workers in Chile, as Chagas disease is a public health problem that needs to be attended in an integral way. A definition for Chagas disease and its classification according to the international classification of diseases (ICD 10) are presented. The general importance and disease load are concise and briefly commented, while the vector geographic distribution, the magnitude in Chile, its reservoir, the parasite main characteristics and its transmission mechanisms are reviewed. A definition for acute suspected and confirmed cases is given, and the epidemiological situation in Chile and a brief cost-benefit analysis of Chagas disease are presented

La existencia natural de esta zoonosis vectorial y el desarrollo de iniciativas en la Región de las Americas desde 1991 para controlar la Enfermedad de Chagas, hicieron necesario la elaboración de este documento para actualizar los conocimientos sobre esta materia y de este modo presentar una guía para el equipo de salud en Chile, puesto que es un problema de Salud Pública que debe ser abordado de forma integral. Se presenta la definición de Enfermedad de Chagas y su clasificación de acuerdo a la clasificación internacional de enfermedades (CIÉ 10). Se comenta en forma concisa y breve su importancia general, la importancia como carga de enfermedad, se analiza la distribución del vector, la magnitud del problema en Chile, su reservorio, las características del parásito y, sus mecanismos de transmisión. Se establece la definición de caso sospechoso agudo y confirmado para Chile, la situación epidemiológica en el país y un breve análisis costo beneficio del problema

In Chile Vibrio parahaemolyticus has been detected in 3 gastroenteritis outbreaks since 1998. The most recent outbreak occurred during the summer of 2005, affecting over 10.000 people of whom one died. Affected individuals presented with one or more of the following symptoms: diarrhea, nausea, vomiting, abdominal pain and/or fever. Fecal white blood cells were detected in only 6% of patients. The predominant serotype in the 3 outbreaks was the pandemic O3:K6 strain. Diagnosis was confirmed by isolation and identification of V. parahaemolyticus in stool cultures and/or by establishing an epidemiological link. V. parahaemolyticus isolates were 100% susceptible to tetracycline, ciprofloxacin and chloramphenicol, and universally resistant to ampicillin. Due to the public health impact of the 2005 outbreak, the Ministry of Health called for a National Task Force mandated to review epidemiological, clinical and microbiological features of the outbreak and to propose management guidelines.

A contar del año 1998 se han presentado en Chile tres brotes epidémicos por Vibrio parahaemolyticus, el último de ellos durante el verano del 2005, que afectó a más de 10.000 personas. Los afectados presentaron un cuadro clínico caracterizado por diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal y fiebre; 6% de los casos tuvo leucocitos fecales positivos y un paciente falleció. La cepa predominante en los tres brotes ha sido la pandémica O3: K6. El diagnóstico de V. parahaemolyticus se realizó con la confirmación microbiológica de las cepas y tipificación o por asociación epidemiológica. Las cepas fueron susceptibles in vitro a tetraciclina, cefalosporinas de tercera generación, quinolonas y cloranfenicol no observándose susceptibilidad a ampicilina. Todos los casos se asociaron al consumo de mariscos crudos o insuficientemente cocidos. Por la repercusión de este brote, el Ministerio de Salud impulsó la formación de una comisión multidisciplinaria para actualizar los aspectos epidemiológicos, clínicos y microbiológicos, y elaborar una guía de recomendaciones en el manejo de esta infección.

Since 1994 an extensive epidemic of infections with Salmonella enteritidis (S. enteritidis) has affected Chile. In order to understand the diversity of infective sources, the possible origin of the epidemic, and the epidemiological relationships between clinical, food, and poultry isolates, we carried out phage typing of three groups of samples: 1) 310 S. enteritidis clinical samples collected between 1975 and 1996, 2) 47 food isolates obtained during S. enteritidis outbreaks, and 3) 27 strains isolated in surveillance studies of poultry-raising establishments. With the clinical samples, a total of 13 phage types were identified, 2 isolates could not be typed, and 1 was considered atypical. The phage types that were identified most frequently were 1 (56.8%) and 4 (31.3%), trailed by type 8 (4.8%) and type 28 (1.9%). Over time and in different regions of the country there were major changes in the distribution of the phage types. In the first years of collection the only phage types registered were 8 and 28, which disappeared around 1980 and then began reappearing sporadically in 1996. With the gradual S. enteritidis expansion that started in 1988, in the central and southern areas of the country phage type 4 began to appear; that type had not been found before in Chile. In 1991 in the northern area of the country phage type 1 began to predominate; it was another type that had not been reported before in Chile. In the food isolates the only phage types identified were 1 and 4, which were also the most common in the poultry isolates. Phage typing of S. enteritidis has proved to be useful in guiding the epidemiological analysis of the infections caused by this pathogen.

Desde 1994 Chile ha sido afectado por una extensa epidemia de infecciones por Salmonella enteritidis (S. enteritidis). Para conocer la diversidad de fuentes infectantes, el posible origen de la epidemia y las relaciones epidemiológicas entre aislados clínicos, alimentarios y avícolas, se realizó la tipificación fágica de 310 muestras de S. enteritidis de origen clínico recolectadas entre los años 1975 y 1996 junto con 47 aislados alimentarios obtenidos durante brotes de S. enteritidis y 27 cepas aisladas en estudios de vigilancia de establecimientos de avicultura. En total, en las muestras clínicas se identificaron 13 fagotipos, dos aislados no pudieron tipificarse y uno se consideró atípico. Los tipos fágicos que se identificaron con mayor frecuencia fueron el 1 (56,8%) y el 4 (31,3%), seguidos de los tipos 8 (4,8%) y 28 (1,9%). La presencia regional y temporal de estos fagotipos indica que ha habido cambios importantes en su distribución: en los primeros años de recolección solo se registraron los fagotipos 8 y 28, que desaparecieron hacia 1980 para reaparecer de forma aislada en 1996. A partir de la expansión paulatina de S. enteritidis que se inició en 1988, se empezaron a aislar en las zonas central y sur del país fagos del tipo 4, que no se habían encontrado anteriormente en Chile. En 1991 emergió como predominante en la zona norte el fagotipo 1, tampoco registrado previamente. En los aislados alimentarios se identificaron solamente los tipos 1 y 4, que fueron también los más comunes en los aislados avícolas. La tipificación fágica de S. enteritidis es de utilidad para orientar el análisis epidemiológico de las infecciones por este agente patológico.

Chile has experienced a dramatic epidemiologic change in the last decade with a progressive decline in typhoid fever, -a disease mainly associated to Salmonella typhi- and the parallel emergence of Salmonella enteritidis. This pathogen causes diarrhea by the ingestion of contaminated avian products, and differs from S. typhi because it does not have an effective antibiotic treatment. Typhoid fever rates have declined due to global human development in Chile that has reached a high coverage in tap water provision, higher educational rates, and feces and solid waste disposal. These factors limit the spread of S. typhi in the environment or the adquisition of this pathogen by susceptible hosts. Despite this remarkable achievement, another Salmonella serotype has irrupted and has taken advantage of the new scenario where thousand of lay hens share closed spaces facilitating the horizontal transfer of S. enteritidis. Intermitent inoculation of eggs either by a transovaric route or by simple superficial contamination allow that this agent reaches human hosts in an sporadic but persistent way. The new epidemiological condition requires adoption of different preventive strategies that should involve health authorities, producers, retail-market distributors and consumers of the avian food industry

Chile ha experimentado un cambio epidemiológico en la última década con la desaparición progresiva de la fiebre tifoidea causada mayoritariamente por Salmonella typhi y la emergencia epidémica de Salmonella enteritidis, un agente de diarrea sin tratamiento específico eficaz y ligado estrechamente a productos avícolas contaminados e inadecuadamente preparados. La fiebre tifoidea ha disminuido su importancia debido al desarrollo humano experimentado en Chile que ha significado un alto grado de cobertura de agua potable y de manejo de excretas, en conjunto con un mayor nivel de educación, factores que limitan la contaminación del ambiente por este agente y la adquisición de él por huéspedes susceptibles. A pesar de este notable avance, un nuevo serotipo de salmonela ha irrumpido en Chile, denominado enteritidis, que ha logrado aprovechar el nuevo escenario logrado con la industrialización avícola donde miles de aves ahora conviven en pequeños espacios facilitando la infección cruzada entre ellas. La contaminación intermitente de huevos por vía transovárica o superficial permite la llegada de este agente en forma errática pero persistente al ser humano. Este nuevo escenario y la ausencia de un tratamiento antimicrobiano eficaz para este agente, obligan a que nuestro país adopte nuevas estrategias de prevención que involucran a productores, distribuidores y consumidores de productos avícolas

Background: Salmonella enteritidis (SE) is a frequent cause of diarrhea, and is transmitted mainly by SE contaminated eggs or poultry meat. The frequency of SE contaminated eggs or chicken meat and the risk for acquiring this pathogen is unknown in Chile. Aim: To measure SE contamination in eggs poultry meat and entrails offered in retail markets in the Metropolitan Area during two consecutive years (1998-1999). Material and methods: Samples were placed in sterile bags and transported to the laboratory before 4 hours at 4°C. Microbiologic detection was done using a standard procedure and an immunodetection assay. Results: SE was found in one of 1081 egg samples (0.09%). The contaminated sample was offered in a supermarket under their own commercial name. Six percent of 1154 poultry meat samples were contaminated by SE and 2.3% by other Salmonella serotypes. Entrails had even higher rates with 10.2% of 370 samples harboring SE and 2,7% other serotypes. Total Salmonella sp. isolates and SE isolates declined during 1999. Nine SE phagotypes were identified, predominating types 4 and 7. Conclusions: Eggs and other avian products are contaminated by different SE phagotypes and other Salmonella serotypes, implicating a risk for the consumers (Rev Méd Chile 2000; 128: 1075-83).

Evolutionary theory may contribute to practical solutions for control of disease by identifying interventions that may cause pathogens to evolve to reduced virulence. Theory predicts, for example, that pathogens transmitted by water or arthropod vectors should evolve to relatively high levels of virulence because such pathogens can gain the evolutionary benefits of relatively high levels of host exploitation while paying little price from host illness. The entrance of Vibrio cholerae into South America in 1991 has generated a natural experiment that allows testing of this idea by determining whether geographic and temporal variations in toxigenicity correspond to variation in the potential for waterborne transmission. Preliminary studies show such correspondences: toxigenicity is negatively associated with access to uncontaminated water in Brazil; and in Chile, where the potential for waterborne transmission is particularly low, toxigenicity of strains declined between 1991 and 1998. In theory vector-proofing of houses should be similarly associated with benignity of vectorborne pathogens, such as the agents of dengue, malaria, and Chagas' disease. These preliminary studies draw attention to the need for definitive prospective experiments to determine whether interventions such as provisioning of uncontaminated water and vector-proofing of houses cause evolutionary reductions in virulence